从一次医教讨论会浅谈改进心理卫生专业神经科实习质量的探索
发布时间: 2012-12-07 文章作者: 发布人: 访问次数:
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从一次医教讨论会浅谈改进心理卫生
专业神经科实习质量的探索
刘卫国 于辛辛 瞿秋霜
南京医科大学附属脑科医院神经内科 210029)
摘 要:神经科的教学、见习和实习是心理卫生专业培养的重要组成部分。通过一次医教讨论会,就同学们存在的问题提出改善教学、见习和提高临床实习综合临床能力的有效方法。建立严格出科考试制度;思考目前的教学改革方案。
关 键 词:心理卫生专业;神经科实习;质量
作者简介:刘卫国(1969-),男,江苏南京人,副主任医师,主要从事神经病学的临床和教学工作。
 
南京医科大学附属脑科医院负责南京医科大学心理卫生专业(五年制)的教学、和实习工作,实习时间在精神科及医学心理科为18周,神经科8周,同其他专业相比,实习内容明显侧重于精神科、神经科。由于专业的特殊性,神经科成为仅次于本专业的重要学科,如何充分利用这相对较长的时间提高对医学生来说比较难的神经科实习水平,在教学、见习和实习工作中同学们和我们老师的观点有什么不同,近来,我们神经科邀请即将毕业的同学们共同参加讨论。
讨论在和谐宽松的气氛中进行。问:你们认为什么样的神经科老师上课比较好?答:好的教师上课应该重点突出,以神经科的临床症状、体征诊断和治疗作为重点,有的教师水平挺高,但讲的过多,我们一时也听不懂,也不知道重点。有的老师上课条理性强,帮我们横向总结,课后看书,书上的内容很容易理解,很容易记忆。问:你们对多媒体教学怎么看?答:好的多媒体应有助于理解讲课内容,但太花哨反而不好。教师应以讲解为主,毕竟上课之前我们对疾病缺乏了解。问:你们上课之前预习吗?答:(无语)。问:韩启德院士曾发表文章,认为在医学教育中应多讲科学史、科学的价值观、科学道德,多讲思路、讲规律、讲方法。你们怎么认为?答:讲一些可以,但太多了就没有必要了。问:你们认为见习老师如何提高见习效果?答:见习时间有限,主要应以查病人为主,但最好能提前把病人的病种预先告诉我们,提前看书,复习相关内容?见习时应以操作为主。问:你们认为在哪个科实习效果好,为什么,有什么好的经验?答:(有人说)精神科,(有人说)心脏科……应给我们充分独立处理病人的机会,机会多我们就感到收获大。刚到科里时,以前学的内容有些忘了,最好能集中复习以下,同时能把实习需注意的事项集中讲解。我们在外院内科轮转时,曾有一次医院组织了一次以同学为主的查访,当时很多本院医生参加,负责同学准备了很长的时间,从病史、查体、分析和上级医师的总结,效果很好,但只有一次,很能锻炼人。
同学们的回答无论正确与否,反应了心理卫生专业医学生们的真实想法,分析他们的回答,理解他们的想法,改进我们的教学,是我们神经内科医生培养年轻一代医学生义不容辞的责任。我们南京脑科医院神经内科就是在这样的目标下不断提高教学、见习和实习工作。
1.教学、见习和实习阶段的有机结合
韩启德院士曾发表文章,认为在医学教育中应多讲科学史、科学的价值观、科学道德,多讲思路、讲规律、讲方法。显然,同学们的回答表明他们现阶段还无法领会韩启德院士观点的重要性。医学生的培养和其他人才的培养一样,不可能一蹴而就,对于医学需要终身教育的行业,处于职业初级阶段不可能对韩启德院士观点有深刻的了解。但是,这一阶段又是很重要的时期,打基础的阶段,对一生的发展有重要影响。传授基本医学知识,无论在什么时侯都是基础,是前提。因此,我们神经内科每一位青年老师第一次上课前都要经过科内的试讲,组织专家对每个人的情况进行评估,不定期听课,了解课堂效果。定期组织教师和学生的教学交流,请同学对任课教师提出建议,列举好的教师,好的经验。
由于医学课程的特殊性,预习有一定的难度,但及时的复习很重要,上课阶段主要是让同学们了解疾病、掌握基本概念,理解在这一阶段很重要。神经解剖是贯穿神经病学的基础,老师清晰的思路、及时的总结和横向比较可以降低神经科课程的难度。见习是学生接触病人的开始,同学们很希望上午上课,下午就去看病人,但由于条件的限制,希望上课教师能及时通报病房中相应的病种,上课前做好安排,使他们见习时能有所收获。实习阶段是学生们在上课和见习的基础上全面接触临床的开始,同学们的回答表明他们很希望能独立的处理病人,提高临床能力,但又缺乏临床经验,所以刚到神经科时,应集中学习,将临床上的基本问题做一简要介绍,并将体格检查等临床技能进行复习。
总之,神经科的教学、见习和实习阶段应有机结合,逐步提高。基础知识、基本技能的训练是根本、核心内容。
2.提高综合临床能力的有效方法
为提高同学们的临床技能,我们实行了一种有效的方法-小查房,即带教老师上夜班的时候,组织科内实习的全部同学参加由带教老师带的学生主持的查房,轮流进行。每次选择一名典型的病人,询问病史、查体、定位和定性分析、诊断鉴别诊断和治疗方案,最后由带教老师总结。形式上很象我们科每周组织的疑难病案讨论,但同学们是主要参与者。小查房虽然小,但很大程度上调动了同学的积极性。查房前负责的同学积极准备相关疾病的资料,查体时很容易发现问题,分析总结是对演讲、分析概括、组织能力的综合体现,出现的问题很多是同学们的共性问题,解决一个人的问题实际上就是解决了一群人的问题。最后由负责同学将小查房内容进行记录下来,作为实习的重点考核内容。
目前我国神经精神病院多是专科医院,内科基础比较薄弱,心理卫生专业的同学由于专业的特殊性,教学、见习和实习安排内科的时间比其他医疗系的同学要少,因此内科的基础更加薄弱。尽管他们将来主要是做医学心理和精神科医生,但过硬的内科基本知识仍显十分必要。利用现有的条件最好的方法就是利用会诊的机会多学习内科的内容,多向会诊的医生提问,注意结合病人及时复习相关的内科知识,可以部分弥补内科基础的不足。
神经科、精神科和医学心理科是我院的主要科室。神经科疾病的精神症状、精神科和医学心理科病人的神经科疾病经常相互请会诊,我们的教师有时会诊时带同学去,会诊的内容包括卒中后抑郁、脑炎病人的精神障碍,首先表现为精神症状收住精神科的神经科病人,老年精神科病人出现脑血管病症状等,带同学们去会诊,使他们了解到神经、精神和医学心理科之间密切联系的病种,症状和处理方法,这对于精神卫生专业是难得的临床实践机会。
医患沟通近年来随着整个医疗大环境的变化、医患矛盾日益突出等问题已经越来越被提到了相当重要的高度。医患沟通可以改善医患关系,建立医患双方相互信任,保障医患双方利益。心理卫生专业的同学在与病人沟通方面应该具有专业优势,但在神经科由于临床经验不足,对病情的演变想说而又不敢说。针对这种情况,我们首先鼓励同学们要敢于沟通,但往往是上级医生分析病情后给同学们一些机会。
总之,生物-心理-社会-医学模式越来越需要我们提高综合临床能力。
3.严格出科考试,把住最后一道关口
出科考试是对实习医生学习效果的检查,也是对教师教学质量的检验,会对临床教学起到积极的促进作用。受传统教育模式的影响,教师和学生都很注重考试分数,我们以往的出科考试侧重点在理论,学生只要多背书就能取得较好的成绩,忽略了临床实践技能的学习和培养。为了纠正这一现象,我们根据教学大纲和实习计划,探索出新的以临床实践技为主的综合评估方案。
笔试的内容包括应掌握的临床专业理论和两份病案分析(一份精神科,一份神经科),神经科考试要求对提供的病例进行症状分析,给出诊断依据和鉴别诊断,写出处理原则,开出长期和临时医嘱。病案分析主要考学生分析问题、解决问题的能力。实习初期,同学们开出的医瞩残缺不全,对药物的使用完全没数,经过针对的练习,出科考试时大部分同学都能把握治疗的基本原则,少数同学甚至能写出药物的剂量并提供几种方案选择。
腰椎穿刺是神经科、精神科常见的一项基本操作,也是要求实习生必须掌握和出科考试必须掌握的基本技能,我们对每个同学除观摩临床医生的操作外,在实习计划中明确每个同学必须亲自操作两次,如在出科前因病例缺乏的原因末能完成,由班主任协调在其他病区选择病人,保证同学按计划完成技能操作。操作前,要求实习医生复习腰椎穿刺的适应症、禁区忌症和操作规程,由带带教老师讲解操作过程应注意的问题,操作时由带教老师在旁认真指导,结束后进行小结,肯定成功之处,指出不足。
4.对教学改革方案的思考
以问题问中心的教学方法在国内也陆续被认同并推广开来,有的教学部门倡导最好的授课模式应该是老师是导演,学生是演员,充分调动同学的积极性和创造能力。但我们认为达到这个目标目前还比较困难,首先医学生课程有它自身的特殊性,预习比较困难,对于刚开始连基本疾病是什么都不知道的学生来说布置几个问题去讨论有难度。其次传统的教学模式仍是教师教,同学听,短时间内比较难以改变。但是以问题问中心的教学方法又有它合理的一面,应在实习阶段不断应用。实习阶段学生们被分配到各小组当中去,教师上课,包括小查房可以发挥学生人数少,便于一对一提问,一对一辅导的优势,提高临床技能。目前我们科临床医生要处理的事情很多,但我们还是抽出很多时间培养同学。
临床实习是一名医学生成为一名合格医生的重要阶段,临床能力的高低,对今后从事医疗工作起着关健的作用,尤其是心理卫生专业的医生,临床技能掌握的水平直接影响到病人对医生的信任度,影响到对病人的诊断和治疗。作为心理卫生专业实习重要组成部分的神经科,是联系精神、医学心理和内科的桥梁。在神经内科实习教学中积极思考,勤于观察,不断探索总结合理的教学方法,将会不断提高心理卫生专业医学生的实习质量,为国家培养更多合格的心理卫生专业医生。